CHECKLIST CONFORMARE :AERONAVĂ INDIVIDUALĂ
CONFORMITY CHECKLIST: INDIVIDUAL AIRCRAFT
A INFORMAŢII SOLICITANT
Applicant information	
1.	Nume solicitant sau deţinător:
 Name of applicant or holder	2.	Data aplicaţiei:
Date of application	

B. AERONAVĂ OPERATĂ
Aircraft operated	
1.	Producător aeronavă:
Aircraft manufactured	2.	Înmatriculare:
Registration 	3.	S/N:
S/N	

C. DETALII  SISTEME DE NAVIGAŢIE
Navigaţion System details	
	Sistem #1
System #1	Sistem #2
System #2	Sistem #3
System #3	Sistem #4
System #4	
Fabricant
Make 					
Model
Model					
TSO
TSO					

D APROBARE PROIECT DE TIP
Type design approval 	
Aprobare proiect de tip pentru această aeronavă şi configuraţia sistemului exisă în:
Type design approval for this aircraft and system configuration is found in	
	Document
Document		Document
Document		Document
Document	
☐	Proiect de tip
Type Design	☐	Buletin de serviciu
Service Bulletin	☐	FAA STC
FAA STC	
☐	Altele
Other	

E	Configuraţie
Configuration	DA
YES	NU
NO	Referinţă manual
Manual reference	Acceptabil
Acceptable	
1	Aeronava este conformă cu toate modificările?
The aircraft complies with all modification? 	☐	☐			
F	Instalare Sisteme
Systems Installation	DA
YES	NU
NO	Referinţă manual
Manual reference	Acceptabil
Acceptable	
1	Un singur sistem de navigaţie instalat?
Single navigation system installed?	☐	☐			
2	Sistem dual de navigaţie instalat?
Dual navigation system installed?	☐	☐			
3	Un singur sistem de navigaţie cu rază lungă instalat?
 Single long-range navigation system installed?	☐	☐			
4	Un sistem  dual independent de navigaţie cu rază lungă instalat?
Dual independent long-range navigation system installed?	☐	☐			
5	Un sistem  triplu  independent de navigaţie cu rază lungă instalat?
Triple  independent long-range navigation system installed?	☐	☐			

G	Capabilitate system NAV
NAV system capability	DA
YES	NU
NO	Referinţă manual
Manual reference	Acceptabil
Acceptable	
1	Poziţia avionului este determinată automat de senzorii  VOR / DME?
The airplane position is automatically determined from VOR/DME sensors?	☐	☐			
2	Poziţia avionul este determinată automat de sistemele INS / IRS cu actualizarea automată de la  echipamente de navigaţie radio adecvate?
The airplane position is automatically determined from INS/IRS systems with automatic updating from suitable radio based navigation equipment?	☐	☐			
3	Poziţia avionul este determinată automat de sistemele INS / IRS fără actualizarea automată de la  echipamente de navigaţie radio adecvate?
The airplane position is automatically determined from INS/IRS systems without automatic updating from suitable radio based navigation equipment?	☐	☐			
4	Poziţia avionul este determinată automat de sistemul independent GPS (stand-alone)?
The airplane position is automatically determined from independent (stand-alone) GPS System?	☐	☐			
5	Poziţia avionul este determinată automat de sistemul de navigaţie integrat FMS/Multisenzor?
The airplane position is automatically determined from FMS/Multisensor navigation systems integrating?	☐	☐			
H	Limitări PBN aplicabile
Applicable PBN limitations			Referinţă manual
Manual reference	Acceptabil
Acceptable	
1	Operarea  aeronavei în spatiul desemnat RNAV-5 va limita la  2 ore maxim limită datorită sistemului INS/IRS instalat ce nu suportă actualizarea  de navigaţie automata a poziţiei INS/IRS?
Will aircraft operation in designated RNAV- 5 airspace is limited to a maximum 2 hour limit because the INS/IRS system installation does not have automatic navigation updating of INS/IRS position?	☐	☐			
2	Operarea  aeronavei în spatiul desemnat RNP-10 sau MNPS va limita la 5.2 ore maxim limită datorită sistemului INS/IRS instalat ce nu suportă actualizarea  de navigaţie automata a poziţiei INS/IRS?
Will aircraft operation in designated RNP-10 or MNPS airspace is limited to a maximum 5.2 hour limit because the INS/IRS system installation does not have automatic navigation updating of INS/IRS position?	☐	☐			
3	Pentru operaţiuni RNAV bazate pe echipamente de navigaţie GPS(stand-alone), disponibilitatea integrităţii sistemului GPS este confirmată şi obţinută de la programul de predicţie RAIM care face parte din echipamentul GPS în aeronavă?
 For RNAV operations based on stand-alone GPS navigation equipment , the availability of GPS system integrity is confirmed and obtained from RAIM prediction program that is provided in the GPS unit in the airplane? 	☐	☐			
H	Limitări PBN aplicabile
Applicable PBN limitations			Referinţă manual
Manual reference	Acceptabil
Acceptable	
4	Pentru operaţiunile RNAV bazate pe echipamente de navigaţie GPS (stand-alone), disponibilitatea integrităţii sistemului GPS este confirmată şi obţinută de la programul de predicţie RAIM ce rulează în afara avionului?
For RNAV operations based on stand-alone GPS navigation equipment, the availability of GPS system integrity is confirmed and obtained from RAIM prediction program run outside the airplane?	☐	☐			
5	Aeronava este limitată la zborurile RNAV în cazul în care întreruperile RAIM nu depăşesc maxim 5 minute dacă este echipată cu un GPS (stand-alone),  aprobat iaw TSO-C129, care nu prevede  funcţia de “pseudo range step detection and health word checking”?
The aircraft is limited to RNAV flights where maximum RAIM outages do not exceed 5 minutes if equipped with a standalone GPS approved iaw TSO-C129, which does not provided pseudo range step detection and health word checking function?	☐	☐			
6	Pentru operaţiuni RNP-10 şi NAT-MNPS cu GPS (stand-alone), integritatea GPS este confirmată şi obţinută de echipament de detectare  a defectelor ?
For RNP-10 and NAT –MNPS operation with a stand alone GPS, the GPS integrity is confirmed and obtained from an approved fault detection?	☐	☐			
7	Aeronava are echipament de comunicaţie dual de lungă distanţă (HF/Voice/Datalink, SATCOM, etc) instalat şi operaţional pentru operaţiile extinse deasupra apei?
Aircraft has dual long range communication (LRCS) equipment (HF/Voice/Datalink, SATCOM, etc) installed and operational for the extended overwater operations?	☐	☐			
L INFORMAŢII ADIŢIONALE ALE CERERII 
  Additional Information to this application
Acest spaţiu este prevăzut pentru includerea de informaţii  ce nu au putut fi introduse în categoria disponibilă şi spaţiile prevăzute în partea din faţă a formularului.
This space is provided for inclusion of information could not be inserted in the available category and spaces provided on front of form.	

	

J. Aprobare de navigaţie cerută pentru aeronavă
Navigation approvals requested for aircraft 	
	Specificaţii NAV
NAV Specification		Specificaţii NAV
NAV Specification		Specificaţii NAV
NAV Specification	
☐	RNAV 10 (RNP 10)	☐	RNP 4	☐	RNP APCH	
☐	RNAV 5 (B-RNAV)	☐	RNAV 2	☐	RNP AR APCH
	
☐	RNAV 1 (P-RNAV)	☐	Basic RNP 1	☐	Baro-VNAV	
☐	Altele
Other	
K. CERTIFICARE SOLICITANT
Applicant's Certification
Certific faptul că toate declaraţiile şi răspunsurile furnizate în acestă  cerere şi  documentele ataşate sunt complete şi adevărate, şi se conformează cu cerinţele Operaţionale şi de Navigabilitate aplicabile. Aeronava(ele)  mai sus-menţionată(e), echipajul şi alte categorii de personal pot fi consideraţi pregătiţi pentru a opera în spaţiul aerian PBN.
The undersigned certify that all statement and answers provided on this application form and as attachments are complete and true and comply with the applicable Airworthiness and Operational Requirements. The above-mentioned aircraft(s), their crew and other personnel can be considered ready to operate in the PBN Navigation Specification airspace.
	
Nume Director Operaţiuni Zbor: 
Name of Operations Director:	Data & Semnătură
Date & Signature	
Nume Director Tehnic: 
Name of Maintenance Manager:	Data & Semnătură
Date & Signature	
L. CERTIFICARE AACR
AACR Certification

☐	
APROBAT
APPROVED	

☐	
Iniţial
Initial	
☐	
Reînoire
Renewal	
☐	
Limitări
Limitations	

☐	
RESPINS 
DISAPPROVED	

Data & Semnătură
Date & Signature