ANEXA 14  ETOPS

FORMULAR AUTORIZARE OPERAŢIONALĂ ETOPS
FORM FOR ETOPS OPERATIONAL APPROVAL 
= navigabilitate =

Acest formular este conceput pentru a aduna toate informaţiile necesare de la operatori care doresc aprobare  operaţională ETOPS. 
This form is designed to gather all the required information from operators requiring ETOPS operational approval. 
  
SECŢIUNEA 1: CERERE ETOPS 
SECTION 1:    ETOPS Application 	
	Da
Yes	Nu
No	
1.	Aplicaţie pentru 90 minute ETOPS
Application for ETOPS 90 minutes	☐	☐	
2.	Aplicaţie pentru 120 minute ETOPS
Application for ETOPS 120 minutes	☐	☐	
3.	Aplicaţie pentru 180 minute ETOPS
Application for ETOPS 180 minutes	☐	☐	
4.	Aplicaţie pentru …………..minute ETOPS
Application for ETOPS ……… minutes	☐	☐	
5.	Cerere initial pentru ETOPS pentru tipul de aeronavă
Initial request for ETOPS approval for aeroplane	☐	☐	
6.	Aplicaţia pentru ETOPS accelerat
Application for accelerated ETOPS	☐	☐	
7.	Aria autorizată de operare (specificaţi)
Authorized Area of Operation (specify)…………………….	
8.	Procedură de întreţinere a configurării (CMP)
Configured Maintenance Procedure
Nr.Document ………………………        Număr revizie …………………….
Document Number                                Revision number	
9.	Manual ETOPS
ETOPS Manual
Nr.Document …………………….. Număr revizie……………… 
Document Number                       Revision number	
SECŢIUNEA 2: APROBARE PROIECT DE TIP ETOPS PENTRU TIPUL DE AERONAVĂ (Specificaţi numărul documentului)
SECTION 2:    ETOPS Type Design Approval for the Aircraft Type (Specify Document No.)	
	Da
Yes	Nu
No	
1.	Date Certificat de Tip
Type certification Data sheet………………………………….	☐	☐	
2.	Certificate de Tip Suplimentar
Supplemental Type Certificate………………………………..	☐	☐	
3.	Manual de Zbor
Aircraft Flight Manual……………………………………………	☐	☐	
4.	Supliment Manual de Zbor
Aircraft Flight Manual Supplements…………………………….	☐	☐	
5.	Alte (Descriere)
Other (Description)………………………………………………..	☐	☐	
6.	Suplimentul la AFM sau AFM demonstrează aporbarea de navigabilitate ETOPS în minute
AFM or Supplement shows Airworthiness approval for ETOPS in Minutes:...................	
7.	Statusul modificărilor aeronavei (Ataşati lista documentelor)
Aircraft Modification status for ETOPS	

SECŢIUNEA 3: EXPERIENŢĂ  OPERATOR ŞI FIABILITATE  SISTEM DE PROPULSIE
SECTION 3:     Operator Experience and Propulsion system reliability                       	
1.	Număr total  de operaţii normale  cu combinaţia celulă/motor 
Total Number of normal operations with airframe/engine combination……………………	
2.	Număr total de ore celulă/motor şi  cicli
Total number of airframe/engine hours and cycles:…………………. 	
3.	Număr  total de IFSD
Total Number of IFSD …………………………..	
4.	Rata de demontare motor neplanificată /1000FH
Unscheduled engine removal rate /1000FH:……………………………	
5.	Devieri sau Întoarceri
Diversions or Turn back	Da
Yes	Nu
No	
	☐	☐	
6.	Incapacitatea de a controla motorul sau de a obţine puterea dorită 
Inability to control the engine or obtain desired power: 	☐	☐	
7.	Probleme cu sistemul critic ETOPS
Problems with ETOPS critical systems	☐	☐	
8.	Fiabilitate APU înregistrată
APU Reliability records 	☐	☐	
9.	Înregistrări ale fiabilităţii componentelor sistemelor aeronavei
A/C Systems components Reliability Records	☐	☐	
10.	Timpul mediu dintre defecte pentru componentele majore (asociate ETOPS)
Mean-time between failure for major components (ETOPS Related)……………	
SECŢIUNEA 4: PROGRAM DE ÎNTREŢINERE (Referiţi-vă la rubrica aplicabilă din document)
SECTION 4:     Maintenance Programme (Refer to the applicable heading in the referred document)	
1.	Număr referinţă …………………Status Amendament……………………Data amendării……………………...
Reference number                          Amendament Status                             Date Amended	
2.	Identificare lucrări  de întreţinere ETOPS
Identification of ETOPs task cards:…………………. 

	
3.	Verificări de  exploatare ETOPS
ETOPS Service Checks:…………………………..

	
4.	Proceduri legate de ETOPS
ETOPS Related Procedures::……………………………	

SECŢIUNEA 5: PROGRAM DE MONITORIZARE MOTOR 
SECTION 5:    Engine Condition Monitoring Program 	
1.	Organizaţia contractată                                            Referinţă contract
Contracted Organization…………………………              Contract Reference…………………………………	
2.	Referinţă CAME  Proceduri de monitorizare motor descrise în CAME
Reference for Procedure described in CAME for Engine trend monitoring………………………………..	
SECŢIUNEA 6: ÎNTREŢINERE 
SECTION 6:    Maintenance  	
1.	Organizaţia de întreţinere contractată                                       AMO (Referinţă aprobare)  
Contracted maintenance organization…………………… …..            AMO( Approval reference)………………………	
2.	Pregătire personal de certificare
 Certifying Staff Training
                                      Iniţial    ☐                               Recurent     ☐
                                      Initial                                      Recurrent   	
3.	Documente ce vor fi revizuite şi trimise la AACR
Documents to be reviewed & submitted to RCAA 
a)	Program de monitorizare a consumului de ulei 
      Oil Consumption Program
b)	Program de întreţinere revizuit
      Revised Maintenance Manual
c)	Program de fiabilitate
   Reliability Program
d)	Program de monitorizare a stării motorului
  ECM Program
e)	Program de verificare după întreţinere
Maintenance verification Program	

f)	Program de control al pieselor
 Parts Control Program
g)	Manual ETOPS
  ETOPs Manual
h)	Program de pregătire al personalului de certificare
Certifying Staff Training Program
i)	CMP,TC, STC
j)	CAME
k)	Alte documente cerute de AACR  
Any other document required by RCAA 
	
SECŢIUNEA 7: DECLARAŢIA MANAGERULUI MONITORIZARE CONFORMARE
SECTION 7 : Compliance Monitoring Manager Declaration	
Prin semnarea în spaţiul de mai jos, solicitantul declară că informaţiile furnizate în prezenta cerere sunt adevărate şi corecte şi că documentele
By signing in the space provided below, the applicant declares that information provided in this application is true and correct and that documents

Nume………………………………………………… Semnătură…………………………..………..
Name                                                                 Signature

Data şi Ştampilă companiei…………………….….
Date & Company stamp

PAGINĂ LĂSATĂ LIBER INTENȚIONAT