CONSILIUL JUDEŢEAN ARAD
DIRECŢIA GENERALĂ DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ 
ŞI PROTECŢIA COPILULUI
Str. 1 Decembrie 1918, nr. 14, cod 310134
tel./ fax. – 0040 – (0)257 – 210055, 210035
mobilphone: 0040 – (0)745 – 534965; 0040 – (0)735 – 203423
e – mail: secretariat@dgaspc-arad.ro
web: www.dgaspc-arad.ro
Operator de prelucrare date cu caracter personal nr. 8089

	Serviciul Management de Caz pentru Copii - Asistență Maternală
			Str. Iustin Marşieu nr. 22A, tel.0257/250325

CERERE DE EVALUARE
ÎN VEDEREA ELIBERĂRII ATESTATULUI DE ASISTENT MATERNAL PROFESIONIST

	Subsemnatul(a)________________________________________________________________
domiciliat(a) în __________________________________________tel._________________ prin prezenta solicit evaluarea în vederea eliberării atestatului de asistent maternal profesionist.
	
Am luat la cunoştinţă de condiţiile necesare pentru a practica această profesie, de îndatoririle şi drepturile profesionale, de responsabilitatea pe care o implică.
	Doresc să devin asistent maternal profesionist din următoarele motive:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Sunt de acord cu întreaga procedură de evaluare necesară pentru obţinerea atestatului şi voi colabora cu specialiştii responsabili de această procedură.

Prefer ca vârsta copiilor să fie între ____________________
	În cazul obţinerii atestatului sunt de acord să primesc copii în îngrijire repartizaţi de către D.G.A.S.P.C. Arad.

	Sunt disponibil(ă) pentru îngrijirea unui copil (încercuiți varianta pe care o doriți):
- cu deficiențe /handicap		DA/NU
		- cu HIV/SIDA				DA/NU
		- cu vârsta 0-18 ani 			DA/NU
		- 2 copii				DA/NU
		- fete _______		băieți________
	
Sunt disponibil(ă) pentru colaborarea cu familia naturală sau adoptivă a copilului	DA/NU

Sunt disponibil(ă) pentru colaborarea cu specialiştii DGASPC Arad 		DA/NU

	Mă oblig să particip la cursurile de formare profesională organizate înainte de atestare şi la cele de după angajare.
Declar pe propria răspundere că informaţiile cuprinse în prezentul formular sunt adevărate şi anexez toate documentele solicitate (copii după actele de stare civilă și de pe actele de studii, certificate de cazier judiciar ale mele și ale persoanelor cu care locuiesc) 
	Imi dau acordul pentru a-mi fii fotografiată locuința și împrejurimile acesteia.

Data,									Semnătura
				_									

Verificat identitatea solicitantului și existența tuturor informațiilor necesare pentru demararea procedurii. 

Nume și prenume
__________________________________
Funcția 
__________________________________